Rester dans des limites acceptables
Dossier réalisé par Patrick Philipon, journaliste scientifique
En collaboration avec le Pr Bogdan Nicolescu-Catargi, spécialiste en Endocrinologie et métabolisme, Hôpital Saint-André, Bordeaux
Une maladie insidieuse à ne pas négliger. La glycémie varie durant le nycthémère, essentiellement sous l’influence des repas. Difficile à détecter avec les tests habituels, l’hyperglycémie postprandiale constitue une première étape d’une évolution vers le diabète. Elle est de plus fortement corrélée avec le risque cardiovasculaire. La première réponse est hygiéno-diététique, avant de passer à la prise en charge médicamenteuse.
Une stabilité toute relative
Chez une personne en bonne santé, le taux de glucose dans le sang, ou glycémie, reste relativement constant tout au long du nycthémère. Une régulation hormonale le maintient en effet dans des limites étroites. Toute sortie hors de ces limites, appelée “excursion” aurait des effets délétères.
Malgré la régulation, la glycémie n’est toutefois pas strictement étale. Elle suit un profil déterminé d’une part par les variations de la consommation de glucose par l’organisme – les muscles squelettiques durant l’effort, par exemple – et, d’autre part, par les apports en glucides alimentaires.
En fonction des repas, l’organisme passe ainsi successivement par trois états :
- l’état postprandial, qui suit un repas, correspond à la phase de digestion et d’absorption des glucides alimentaires. Il dure environ 4 heures. La glycémie, qui s’élève initialement, revient aux valeurs préprandiales en 2 heures chez le sujet sain ;
- l’état préprandial, ou post absorptif. L’organisme utilise ses réserves en glucose, la glycémie est basse ;
- l’état de jeûne, qui commence 10-12 heures après la dernière prise alimentaire. C’est le moment de la glycémie minimale.
Un sujet prenant trois repas quotidiens passe donc environ 12 heures par jour en état postprandial, et seulement deux ou trois – les dernières de la nuit – en état de jeûne.
L’effet des repas
Certains organes, comme le cerveau, utilisent du glucose de manière continue et indépendante de la régulation hormonale. D’autres, comme les muscles ou le tissu adipeux, font varier leur consommation en fonction de l’effort physique et de l’insuline. Mais ce sont bien les repas qui fournissent les glucides extérieurs et déclenchent des réponses hormonales, donc finalement déterminent le profil glycémique nycthéméral.
Une fois évacués de l’estomac, les aliments passent dans l’intestin où les glucides sont digérés et absorbés vers le sang. Dans le même temps, le foie cesse de produire du glucose endogène et commence à synthétiser du glycogène, donc à consommer du glucose. Les muscles stockent également du glucose, ou le lysent pour produire de l’énergie. Le tissu adipeux peut également stocker du glucose, sous forme de triglycérides. Cette réaction coordonnée de l’organisme est due à un pic d’insuline survenant en quelques minutes, suivi d’une longue période de sécrétion soutenue de cette hormone, jusqu’au retour à une glycémie normale. La sécrétion de glucagon est au contraire bloquée. Dans ces conditions, la glycémie revient à des valeurs préprandiales en deux heures chez la personne saine, alors même que l’absorption intestinale des glucides se poursuit.
Un jeu parfois faussé
Chez une personne diabétique, les “excursions” glycémiques sont plus fréquentes, longues et intenses. En particulier après les repas : au total, les périodes d’hyperglycémie postprandiale peuvent représenter 12 à 15 heures par jour chez un patient atteint de DT2, au lieu de 6 heures chez une personne non atteinte.
En cause : la résistance de l’organisme (foie et muscles en particulier) à l’insuline, ainsi qu’une moindre sécrétion de cette hormone. La production de glucagon peut aussi être augmentée. Dès lors, le foie ne cesse pas de produire du glucose après les repas. À cette production endogène nettement plus élevée que chez une personne saine vient s’ajouter le glucose exogène, car les muscles le stockent moins bien. Globalement, il y plus de glucose dans le sang pendant plus longtemps.
Les trois glycémies : que mesure-t-on ?
Il existe trois manières de mesurer la glycémie, correspondant à différents états physiologiques.
La glycémie à jeun, test le plus courant, donne la glycémie basale. Il se pratique le matin avant le petit déjeuner. Le diabète est déclaré à partir de 1,26 g/L.
L’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) ou épreuve de tolérance au glucose, consiste à donner au patient 75 grammes de glucose à manger, puis attendre 2 heures avant de mesurer sa glycémie. La glycémie postprandiale ne dépasse pas 1,40 g/L chez le sujet sain. Au-delà commence l’intolérance au glucose.
L’hémoglobine glyquée, ou HbA1c. Ce test représente une “mémoire” globale de la glycémie sur les trois derniers mois, il prend donc en compte tous les états, y compris la glycémie postprandiale.
Test contraignant donc très peu pratiqué, l’hyperglycémie provoquée par voie orale garde deux indications :
– la grossesse. Le test se fait alors avec 75 grammes de glucose, la glycémie deux heures après doit être inférieure à 1,53 g/L,
– le dépistage des maladies cardiovasculaires dans un contexte de diabète.
Pourquoi faut-il se préoccuper de l’hyperglycémie postprandiale ?
À raison de trois repas par jour, l’organisme passe en moyenne 12 heures, soit la moitié du temps, en état postprandial. Un trouble de la régulation glycémique à ce moment-là aura donc des conséquences importantes.
L’hyperglycémie postprandiale (HPP) “simple”, ou intolérance au glucose, constitue une alerte précoce. Elle est en effet la première étape d’une éventuelle progression vers le diabète de type 2.
Chez le patient diabétique bien contrôlé (HbA1c < 7,5 %), l’hyperglycémie postprandiale, très fréquente, représente la majeure partie du déséquilibre glycémique global. Abaisser encore l’HbA1c impliquera donc une action résolue à ce niveau-là. Au contraire, en cas de diabète très avancé, ce sont les glycémies préprandiales et de jeûne qui contribuent majoritairement à l’HbA1c.
Enfin, l’hyperglycémie postprandiale est très fortement corrélée au risque cardiovasculaire, et ce quelle que soit la glycémie à jeun ! Elle est également liée à des atteintes rénales, oculaires, ainsi que des problèmes cognitifs chez les personnes âgées.
L’hygiène de vie, un facteur déterminant
Comment bien vivre avec l’hyperglycémie postprandiale, voire le syndrome métabolique en général ? La première réaction, et même la première étape de la prise en charge médicale, consiste à reconsidérer l’hygiène de vie.
En termes d’alimentation, la régularité des repas – sans sauter le petit déjeuner ! – est primordiale. Pour chaque repas, il convient de limiter les sucres “rapides” (voir encadré) et de combiner les glucides avec des aliments protéiques et lipidiques qui peuvent retarder leur absorption. Pas de prise sucrée (pâtisserie ou confiserie) isolée, donc. Les aliments riches en fibres végétales (pain complet, légumineuses…) sont recommandés car ils ralentissent la vidange gastrique ainsi que la digestion et l’absorption intestinales de glucides.
Un exercice physique régulier et adapté à ses possibilités ralentit également la progression de la maladie.
Pour réduire l’hyperglycémie postprandiale, il faut retarder et répartir l’absorption des glucides dans l’intestin. Or l’alimentation contient des glucides sous différentes formes : simples comme le glucose, le fructose ou composés comme l’amidon. Tous ne sont pas digérés à la même vitesse. Pour aider les patients à mieux s’y retrouver, un index simple, “l’index glycémique” a été mis au point.
Si ces mesures ne suffisent pas à ramener la glycémie à des valeurs acceptables, on envisage la prise en charge médicamenteuse.
Facteurs influençant l’amplitude et la durée de l’HPP
- quantité et nature des glucides ingérés, présence d’autres nutriments
- vitesse de vidange gastrique
- vitesse de digestion et absorption intestinale des glucides
- facteurs hormonaux (insuline, glucagon et hormones intestinales) et réaction du foie
Autant d’étapes sur lesquelles il est possible d’agir, soit par l’alimentation et l’activité physique soit, en cas de déséquilibre persistant, par une prise en charge médicamenteuse.
L’autosurveillance de la glycémie, qui requiert un apprentissage, peut aider le patient diabétique à contrôler ses “excursions”, en particulier postprandiales. C’est aussi une aide pour ajuster une éventuelle prise en charge médicamenteuse. Toutefois, le remboursement des bandelettes et appareils lecteurs de glycémie dépend de l’état d’avancement dans la maladie. Seuls les patients sous multi-injections d’insuline, autrement dit les personnes atteintes soit de DT1, soit d’un DT2 à un stade plus avancé, reçoivent de quoi effectuer plusieurs contrôles par jour. Les autres effectuent plutôt deux ou trois contrôles par semaine. “Pour mieux prendre en compte l’hyperglycémie postprandiale, nous leur recommandons de se contrôler à 10 heures du matin, soit deux heures après le petit déjeuner, repas particulièrement glucidique”, précise le Pr Catargi.
Pour en savoir plus
Catargi B. La glycémie postprandiale, un paramètre à prendre en compte (aussi) dans le diabète de type 2. Diabète & Obésité. 2011
https://diabeteetobesite.fr/files/2012/04/La-glycémie-postprandiale.pdf
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https://orbi.ulg.ac.be/bitstream/2268/91827/1/Paquot_2006_J-An-Diabet_47_OCR.pdf
Scheen A.J., Letiexhe M.R., Geronooz I., Paquot N., Jandrain B. L’hyperglycémie postprandiale. II Approches thérapeutiques médicamenteuses. Rev Med Liege 2002 ; 57 : 4 : 196-201
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http://www.em-consulte.com/article/96204/article/contribution-des-glycemies-postprandiales-a-l-elev
Glossaire
Nycthémère : période de 24 heures, qui comprend une alternance jour/nuit et dicte le cycle biologique
Glycogène : molécule formée d’enchaînements de glucoses, qui sert à stocker ce dernier dans la cellule hépatique ou musculaire
Hormone hypoglycémiante : hormone diminuant le taux de glucose dans le sang : l’insuline
Hormone hyperglycémiante : hormone augmentant le taux de glucose dans le sang, comme le glucagon et l’adrénaline
Postprandial : 4 premières heures après repas
Jeûne : 10-12 heures après dernière prise alimentaire
